relatives au déclarant et au défunt, et qui seront reportées sur chaque courrier
Civilité Monsieur Madame (cochez la case correspondante)
Nom
Prénoms
épouse de veuve de (cochez la case correspondante)
Nom du mari
Lieu de naissance
Date de naissance
Rue
Code postal Ville
Lieu du décès
Date du décès
Monsieur Madame (cochez la case correspondante)
Nom
Prénoms
Rue
Code postal Ville
Et lien avec le défunt (le cas échéant)
ADRESSE DE CORRESPONDANCE
(à remplir si une personne différente du déclarant prend en charge les réponses aux courriers. Ex : le conjoint survivant déclare le décès mais c’est l’enfant qui gère la correspondance)
Monsieur Madame
(cochez la case correspondante)
Nom
Prénoms
Rue
Code postal
Ville
Téléphone
DATE
du courrier
……. /…… /…….
NOM DU NOTAIRE
Maître
Adresse